December 2018
M T W T F S S
« Dec    
 12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31  

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
(
Harap diisi dengan huruf kapital)

Your Name (required)

Your Email (required)

Perihal : PENDAFTARAN SANTRI BARU

NOMOR PENDAFTARAN (Diisi Panitia)

TINGKAT PEND. YANG DITUJU : 1.MI 2.MTs 3.MA

NAMA LENGKAP CALON SANTRI (wajib diisi)

JENIS KELAMIN (L/P)

TTL

ANAK KE

ALAMAT CALON SANTRI (lengkap)

MADRASAH/SEKOLAH ASAL (wajib diisi)

IJAZAH/STTB :

A. NOMOR (wajib diisi)

B. TAHUN (wajib diisi)

ORANG TUA :

A. NAMA AYAH

B. NAMA IBU

C. PEKERJAAN

D. ALAMAT LENGKAP

E. NO TELP ATAU HP YANG DAPAT DIHUBUNGI

WALI (Khusus Yatim/Piatu) :

A. NAMA

B. ALAMAT LENGKAP

C. PEKERJAAN

D. NO TELP ATAU HP

Bekasi,

NOTE : Demikianlan pendaftaran secara online ini kami sampaikan dengan data yang sebenar-benarnya dan terima kasih atas perhatiannya, wassalam.

HORMAT KAMI

Slideshow

Sponsor